Solicitud de Historia Clínica
SOLICITUD MEDIANTE OFICIO JUDICIAL
Indica en el mail: nombre y DNI del paciente, N.º de oficio, juzgado, número de expediente/carátula y un correo de contacto para la respuesta.
La respuesta se remite a ese correo. Adjuntá el oficio firmado.
Asunto: N.º de oficio – apellido del titular.
SOLICITUD PERSONAL
Indica en el mail: nombre y apellido, DNI, fecha de nacimiento y número de teléfono y correo personal.
Si podés, especificá el servicio o período de atención. Adjuntá copia de tu DNI.
Asunto: HC – apellido del titular.
SOLICITUD POR UN TERCERO
Indica en el mail: datos del paciente (nombre, apellido, DNI, fecha de nacimiento, número de teléfono y correo personal).
Adjuntá: copia del DNI y de la documentación que acredite tu autorización o representación, específica para el requerimiento y tratamiento de datos de salud:
- Autorización del paciente: firmada de puño y letra (firma hológrafa) por el titular, con copia de su DNI.
- Poder: debe contemplar expresamente la facultad de solicitar la historia clínica y acceder a los datos de salud del paciente.
- Representante legal o herederos: deberán acreditar el vínculo con la documentación correspondiente.
Asunto: HC – apellido del titular (Representante/autorizado).
RETIRO DE LA DOCUMENTACIÓN
Se realiza en forma presencial por Mesa de Entradas, Av. Dr. Ramón 4100, dentro del Shopping del Oeste (Neuquén Capital).
Llevá los originales de toda la documentación (tu DNI y, en su caso, la autorización o poder) para su cotejo al momento de la entrega.
Te avisaremos al contacto informado cuando esté disponible.